Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (читать книги онлайн без .txt) 📗
Врач-докладчик. В статусе больной отмечаются отсутствие критики к заболеванию, перенесенному галлюцинозу, благодушие. Течение заболевания прогредиентное. Хронический алкоголизм начался рано, в 16 лет, и в дальнейшем принял безремиссионное злокачественное течение. Последние четыре года отмечается снижение толерантности, трудовая дезадаптация, социальное снижение. Галлюциноз возникает каждый раз после сильной алкоголизации на фоне алкогольно-абстинентного синдрома. Это истинные вербальные галлюцинации с проекцией извне, осуждающего содержания. Галлюцинаторные переживания носят бредовой характер. Очерченных аффективных приступов не прослеживается. Бредообразование имеет в основном бытовой конкретный уровень. Предположительный диагноз: «Хронический алкогольный галлюциноз, хронический алкоголизм, третья стадия».
ОБСУЖДЕНИЕ
М. Е. Бурно. Думаю о гретеровской форме шизофрении. Что настораживает меня в этом отношении? Почему не алкогольный галлюциноз? В беседе с Александром Генриховичем сразу выясняется, что ни один голос не защищает, все только ругают, ругают зловеще и притом не только ругают, а преследуют агрессивно: хотят отнять квартиру, комментируют, изводят с утра до вечера. И все это без всякого алкогольного аромата, который обычно чувствуется в алкогольном галлюцинозе, вообще в алкогольном психозе, особенно потом, когда галлюцинации прошли. Голоса могут идти при алкогольном галлюцинозе даже от самого Бога. Так, Крепелин описывает больного, который слышит голос Бога: «Ты такой симпатичный, я бы взял тебя в рай, но ты ведь так много пьешь, если бы ты пил хоть немного поменьше…» Здесь мы чувствуем этот алкогольный аромат, благодушие. А у данной больной никаких диалогов нет (одни ругают, другие защищают), и никто не говорит ни слова о пьянстве, никто не ругает ее за то, что пьет. Она видится малодоступной, настороженной. Я не могу отметить каких-то алкогольных изменений личности при таком длительном алкогольном анамнезе. Видимо, такова личностная почва, что алкоголизация не может слепить из нее алкогольные изменения личности — алкогольное благодушие, типичное алкогольное снижение уровня личности. Она, конечно, примитивна, и ее примитивность, ее врожденная примитивность, привносит свои особенности в клиническую картину. Мы видим, что она в беседе насторожена, она отрицает то, что говорила раньше, вот, о белях. Может быть, о белях она как женщина не хочет здесь говорить. Но если раньше она рассказывала, что муж и сын тоже слышали эти голоса, но не сознавались, теперь она при повторном опросе отрицает, что эти голоса еще кто-нибудь мог слышать, но голоса не казались, а были, и эти голоса снова будут, когда она выйдет из больницы. И если сейчас голосов нет, то есть достаточно яркий бред — бред преследования. Нельзя сказать, что ее психотика совсем сошла. Бред примитивный, примитивного зловещего содержания, без всякой критики. Нет оснований думать о какой-то серьезной органической симптоматике, психоорганическом синдроме. Ни по заключению психолога, ни в клинической беседе не видно никаких явных признаков психоорганического синдрома. Примитивность — да, но и все. Она говорит, что раньше она пила. Говорит об этом без всякого характерного алкогольного оживления. Оживление выглядит как-то монотонно-напряженно. Она говорит, что жизнь ее была тяжела, и складывается впечатление — при всей напряженности ее, замкнутости, малодоступности — впечатление разлаженности, «деревянности». Я думаю здесь о гретеровской форме шизофрении, то есть о смешении алкоголизма и шизофрении на примитивной почве. Я понимаю, мне трудно об этом говорить, так как выступали психологи с подробными заключениями, и ничего шизофренического в этих заключениях не было. Я думаю, что так бывает, когда есть примитивность. Мне трудно думать о пациентке иначе.
А. Ю. Магалиф. Я хочу сказать о некоторых особенностях галлюциноза. Галлюциноз рецидивирующий, но в промежутках между рецидивами никакой критики к «голосам» нет совершенно. Она убеждена в том, что они реально существуют. Интересна бредовая фабула, которая звучит даже сейчас: ее якобы хотят изгнать из квартиры, а все остальное — средство достижения этой цели. Таким образом, бредовая фабула не выводится из содержания голосов, то есть это не галлюцинаторный бред, а это интерпретация тех необычных явлений, которые с ней якобы происходят. Сам галлюциноз отличается неотступностью, охваченностью, постоянством: дома, в поезде, на улице — везде. Обычно алкогольный галлюциноз ограничивается все-таки каким-то конкретным помещением. Она сама говорит, что в комнате он меньше, а на кухне больше. Но вот то, что это и на улице, и в поезде — это, по-моему, является особенностью данного случая. Что касается ее оценки алкоголизации, злоупотребления алкоголем, то она такая же, как у деградированных алкоголиков: полностью скрывает то, что она пьет, или значительно преуменьшает. 2–3 раза в неделю она выпивает аперитив или что-то в этом роде, хотя объективные данные говорят о том, что она по месяцу вообще «не просыхает». Кроме того, есть снижение толерантности, говорящее уже о развитии третьей стадии алкоголизма. Не наличие психоза говорит о третьей стадии, а именно снижение толерантности.
Ведущий. Подведем итог. В первую очередь нужно делать поправку на то, что это женщина, злоупотребляющая алкоголем, и поэтому слышать от нее такие же ответы, как от мужчины, да еще в присутствии многочисленной аудитории, неоправданно и делать выводы о некоторых симптомах, не учитывая это обстоятельство, не вполне правомерно. По поводу развития заболевания. Конечно, это достаточно рано начавшееся злоупотребление спиртными напитками и, как это довольно часто бывает у женщин, работающих в торговле, происходит достаточно быстрое привыкание к спиртным напиткам, поскольку есть традиция ежедневного употребления спиртного в обеденный перерыв или к вечеру. Когда в нашей клинике смотрели женщин, перенесших алкогольные психозы, оказалось, что 49 % из них — работники торговли. Эти традиции торговли пить в обеденный перерыв или к вечеру ведут к спаиванию и облегчают развитие алкоголизма. У нее это произошло очень быстро, и дальше пошло неблагоприятное, почти безремиссионное течение алкоголизма. Сейчас не имеет особого значения, когда у нее возник синдром похмелья, сама она, конечно, не может это определить. Но она уже дошла до того, что падает толерантность, то есть появился кардинальный признак третьей стадии алкоголизма. Думаю, что наличие диабета или любого другого соматического заболевания в ее возрасте вряд ли может объяснить падение толерантности, тем более что диабет у нее компенсированный. Между тем, иногда даже при наличии тяжелого соматического заболевания, например при циррозе печени, толерантность остается чрезвычайно высокой. Падение толерантности — это закономерность течения алкоголизма, это истощение каких-то ресурсов организма, видимо, на уровне нарушения нейромедиации, может быть, с расстройством каких-то эндокринных функций. Так или иначе, но она клинически пришла к тому, что начинает пьянеть от меньших доз и переходит к употреблению менее крепких спиртных напитков — это закономерность в течении заболевания. С определенного периода времени начинают возникать психотические состояния. Никому до сих пор не удавалось сказать, почему у этой личности они возникают, а у других нет. Первое предположение было сделано Бонгеффером, который считал, что алкогольный галлюциноз возникает у тех лиц, которые отличаются речевой одаренностью. Она этим не отличается, о речевой одаренности говорить не приходится, но галлюциноз все-таки возникает. Галлюциноз возникает по неизвестным для нас причинам. Статистически можно говорить, что чаще это бывает, когда имеется дополнительное органическое поражение мозга, даже не тяжелое. В группе риска — лица, у которых имеются остаточные явления органического поражения мозга, например травматического генеза. Действительно, при затяжных галлюцинозах это встречается чаще, чем при острых. При хронических галлюцинозах, безрецидивных, которые длятся годы, частота этого органического поражения такая же, как при затяжных. Таким образом, само по себе это тоже ничего не объясняет. Это один из дополнительных факторов, но есть и группа больных, женщин и мужчин, у которых возникает галлюциноз, и никакой дополнительной «органики» нет, и ни о каком процессуальном заболевании другой природы тоже говорить не приходится. Теперь по поводу самого психоза. С точки зрения классического описания алкогольного галлюциноза у нее есть все, что положено: полностью развернутый алкогольный галлюциноз со всеми особенностями, вплоть до появления тех симптомов, которые иногда в литературе обозначаются как проявление синдрома Кандинского — Клерамбо в рамках галлюциноза. Структура этого проявления синдрома психического автоматизма тоже типично алкогольная. Ничего здесь особенного нет. Все основано на интерпретации содержания истинных обманов восприятия. Весь бред воздействия дан в содержании голосов, она ничего к этому не добавляет. И никакой расширенной бредовой интерпретации нет, хотя здесь могла бы быть. Что она слышит, то и дано. Это, по существу, и галлюцинаторный бред воздействия, и галлюцинаторный бред обвинения. Это и бред угрозы, как он называется в некоторых зарубежных публикациях, то есть это компонент тревоги. Какой аффект бывает у больных алкогольным галлюцинозом? Это или тоска, или тревога, или их сочетание. По содержанию голосов это достаточно четко можно разграничить. Страх реализуется в бреде преследования и угрозах убить, физически уничтожить, извести, а депрессивный компонент — в обвинениях. Идеи самообвинения практически никогда не возникают, это чрезвычайно редко и действительно всегда сомнительно. А вот галлюцинаторный бред обвинения — достаточно частая вещь. Что же здесь могло выпасть из классического набора? Она слышит комментарии — это типично, причем комментируются не только ее реальные поступки, но и намерения, и ее соображения, касающиеся близких людей, — все, что для нее актуально. Это очень характерные вещи, если галлюциноз развернутый. Здесь никакой атипии нет. Единственное, что выпадает, это алкогольная тематика в содержании голосов. Но ведь это сидит человек, который заявляет, что не пьет. И она не настолько снижена, чтобы не понимать, что все, что касается алкогольной тематики, здесь обнародовать нельзя. Она не настолько снижена, чтобы повторить площадную брань, которую она слышит. Когда проходит острая стадия галлюциноза, возникает затяжное течение и восстанавливается понимание того, как окружающие будут реагировать на ее ответы и что они будут об этом думать, начинается диссимуляция части симптоматики. Это показатель известной степени сохранности. Поэтому тот факт, что в данном случае это выпало, не опровергает классической картины содержания вербальных галлюцинаций, которые должны были бы у нее быть и касаться пьянства и всего, что с ним связано. Теперь по поводу оценки личностных изменений. В патопсихологическом исследовании бесспорно показано: нарушена память, нарушено внимание, уровень обобщения тот, который характерен для лиц с органическим снижением. Это выступает сразу, и есть даже некоторая тенденция к прогредиентности: внимание становится хуже и с заданиями она справляется все тяжелее. Это укладывается в картину алкогольной энцефалопатии или энцефалопатии сложного генеза. Другие вещи, которые характерны для шизофрении, не просматриваются. Я плохо себе представляю, чтобы у больного шизофренией, который галлюцинирует, патопсихологически ничего не было. Даже если считать, что алкоголь смягчает течение шизофрении… Я так не думаю. Он просто присоединяется к тем случаям шизофрении, которые и так текут мягко. Если есть резкое прогредиентное течение шизофрении, пьянство прекращается. Когда утяжеляются проявления шизофренического дефекта, многие больные вообще прекращают пить. Но даже если алкоголизм смягчает, все равно при параноидном процессе не могут выпасть идеаторные расстройства, типичные и характерные. Между тем ни в одном тесте ничего нет. Типичные ассоциации: «веселый праздник» — стандартный ответ, бутылки рисует. Помимо этого еще много всего, что характерно для больных алкоголизмом. Что обращает на себя внимание, когда перед нами «микст»? В патопсихологическом исследовании нет алкогольных ассоциаций. Пьет безумно много, а вот это выпадает. Конечно не всегда, но часто, и такая диссоциация между массивностью пьянства и отсутствием алкогольных ассоциаций поражает. Теперь оценка ее поведения и манеры держаться. Конечно, у нее нет критики. Что касается бреда, то есть одна закономерность. Если это не очень интеллектуальный человек, условно относимый к группе примитивных, то очень часто бред ограничивается только тем, что повторяется содержание галлюцинаций. Она не придумала ничего в отношении тематики «отнимут квартиру». Она сказала, что это ей сообщили голоса. «Мы подселим, мы это сделаем, мы отнимем». Таким образом, в голосах было все, что она сейчас повторяет. Даже если допустить, что она сейчас не слышит голосов, она не идет дальше. Между тем при алкогольных галлюцинозах возможно движение бредовых расстройств. Если брать хронические алкогольные галлюцинозы, то есть варианты с критикой. Так, больной слышит голоса, но есть критика или почти полная критика. Есть варианты, где это сосуществует с бредом, и есть варианты, где этот бред достигает степени парафренного, где идет усложнение, с синдромом Кандинского и т. п. Иными словами, само по себе наличие сегодня, когда нет «голосов», бредовой убежденности не опровергает диагноза алкогольного психоза и алкогольного галлюциноза. Да, для нее это до сих пор актуально, она в этом убеждена. Это остаточный бред. Почему он не может быть при достаточно длительном галлюцинировании? Таким образом, я не думаю, что можно предполагать наличие двух заболеваний. Она не очень доступна в той мере, в какой недоступен человек с алкогольным галлюцинозом, который не хочет вам рассказывать то, что явится причиной для обвинений в пьянстве и помешает выписке в течение недели. Она достаточно критична, чтобы сегодня занять ту позицию, которая ей выгодна. Второе. Я начал говорить о том, что женщины ведут себя не совсем так, как мужчины. Обо всем, что касается пьянства, женщины, страдающие алкоголизмом, говорят намного менее охотно. И это понятно. Это все-таки осуждается гораздо сильнее, чем пьянство у мужчин. Я бы не стал акцентировать степень ее снижения и примитивности. В целом это средний уровень; в торговле или на ДЕЗ-станциях работает много таких людей. Я не думаю, что она была такой уж примитивной в детстве — обычный интеллект, в пределах нормы. Конечно, сегодня она производит впечатление человека с интеллектуальной недостаточностью, но ведь это человек, много лет пивший и допившийся до энцефалопатии.
