Сахарный диабет. Новое понимание - Жолондз Марк Яковлевич (е книги .txt) 📗
Глава 14
ДВА ПОУЧИТЕЛЬНЫХ СЛУЧАЯ ИЗ ПРАКТИКИ
Пришла пора извлечь максимум полезного из двух поучительных случаев лечения сахарного диабета.
Случай первый. О нём рассказала газета «Ленинградская правда» 7 октября 1988 года. Место действия — город Отрадное Ленинградской области. Сложнейший случай заболевания и безупречные, более того, профессионально красивые действия врача П. Н. Тарасовой.
К врачу Тарасовой срочно привезли из другой больницы «тяжёлую диабетическую кому». Характерные признаки диабета I типа: запах ацетона, очень высокий уровень сахара в крови. Больной уже ввели в нескольких инъекциях 100 единиц инсулина, но в сознание больная так и не пришла. У больной выпадение пульса, испарина, никаких рефлексов.
Сто единиц инсулина и никакой реакции!
И Тарасова принимает, на первый взгляд, парадоксальное, но единственно верное решение для спасения больной. Вот ход её рассуждений: запах ацетона — это «ацетоновая иллюзия», это следствие отравления больной техническими красителями на базе ацетона; этот запах ацетона, во-первых, не имеет отношения к диабету и диабетической коме; во-вторых, отравление вызвало нормальную защитную стрессорную реакцию в организме — высокий сахар в крови. Первичный обморок — тоже следствие отравления. В таком случае это и не диабетическая кома, и не сахарный диабет вообще.
«Тогда глубокий шок — не что иное, как логическое следствие инсулиновой передозировки, ошибочно допущенной на предыдущем этапе...»
Врач назначает 500 мл 40-процентной глюкозы внутривенно. Больная пришла в сознание. «Никакого диабета, а тем более комы, у нее в жизни не было!»
И хотя здесь не было заболевания сахарным диабетом вообще, но поучительно в этом случае буквально всё.
Запах ацетона у потерявшего сознание человека может быть не только признаком диабетической комы, но и отравления красителями, содержащими ацетон.
Высокий уровень глюкозы в крови возможен не только при сахарном диабете (диабетической коме), но и при любом отравлении, в том числе красителями с ацетоном.
Потеря сознания возможна не только при диабетической коме, но и при отравлении.
И самое главное, при диабетической коме 100 единиц инсулина не могли не дать никакой реакции! Значит, эти 100 единиц инсулина введены здоровому в отношении сахарного диабета человеку и резко ослабили энергетику организма, искусственно ввели его в глубокий шок. Глюкоза, которая должна была циркулировать с кровью, оказалась быстро переведенной из крови в печень и не могла вернуться в кровь, этому мешал излишний, введённый извне инсулин. Организм ослаблен до гипогликемического шока.
П. Н. Тарасова твёрдо знала, что введение инсулина здоровому человеку опасно, может привести к гипогликемическому шоку. Тем более, введение 100 единиц инсулина.
К сожалению, не все специалисты знают следующие исключительно важные различия в действии инсулина:
разовое введение инсулина больному диабетом I типа полезно переводит у него излишнюю глюкозу крови в запас в печень;
разовое введение инсулина здоровому человеку переводит очень нужную в крови глюкозу (причём переводит быстро) в запас в печень и это опасно, кровь остается практически без глюкозы, развивается гипогликемический шок;
разовое введение инсулина больному диабетом II типа практически не переводит излишнюю глюкозу в печень, там нет для неё места; но у этих больных не бывает ацидоза (в том числе запаха ацетона изо рта); такое введение (разовое!) и не полезно, и не опасно.
Навсегда в памяти должно оставаться правило: разовое введение инсулина, особенно в больших дозах, опасно именно для здорового человека!
В современной медицине отсутствует понимание недопустимости назначения инсулина (и сахаропонижающих таблеток) в лечебных целях всем без исключения больным сахарным диабетом, имеющим повышенную массу тела. Эти больные нуждаются не в переводе относительно легко протекающего диабета II типа, которым они страдают, в неизлечимый, тяжело протекающий диабет I типа, а в освобождении печени от ожирения или, в некоторых, случаях, в лечении тиротоксикоза.
Отсутствует и понимание теоретической недопустимости предполагать у всех больных сахарным диабетом, имеющих пониженную массу тела, диабет I типа.
Очень часто диагнозы больных сахарным диабетом подгоняются «под инсулин». И в этом смысле практика лечебных учреждений богата поучительными случаями, один из которых мы и рассмотрим.
Случай второй. Место действия — лучшая больница Санкт-Петербурга. Время действия — глубокая осень 1992 года.
Больная поступила в больницу с сахарным диабетом и отёками нижних конечностей. Пониженная масса тела. Артериальное давление 150/ 80 мм рт. ст. До поступления в больницу уровень глюкозы крови составлял 7 ммоль/л, в больнице определён в 13 ммоль/л.
В отношении отёков нижних конечностей в больнице была допущена первая лечебная ошибка — причиной отеков диагностирована сердечная недостаточность. Оснований для такого диагноза не было. Назначены мочегонные средства. Отмена через несколько дней мочегонных средств привела к естественному восстановлению отеков нижних конечностей.
Казалось бы, назначение мочегонных средств в связи с отёками у этой больной можно было бы и не упоминать в работе, посвящённой сахарному диабету. Но еще в 1986 году профессор В. Талантов в «Медицинской газете» предупреждал, что современные мочегонные средства имеют контринсулярные свойства. В данном случае бесполезное в отношении отеков назначение мочегонных средств оказалось нежелательным в отношении сахарного диабета, снижающим уровень инсулина в крови.
Проведённые в больнице лечебные мероприятия по сахарному диабету этой больной составили целую серию врачебных ошибок различной степени тяжести.
Больная ранее систематически принимала бутамид или букарбан и по опыту знала, что назначение манилила сопровождалось у неё повышением уровня глюкозы в крови. Врач не приняла во внимание настойчивую просьбу больной не назначать ей манилил. Манилил был назначен.
Это назначение привело к повышению у больной уровня глюкозы в крови. Теперь должно было стать очевидным, что больная страдает сахарным диабетом, в котором основную часть заболевания составляет диабет II типа. Манилил необходимо было отменить и возвратиться к менее эффективным бутамиду, букарбану, уделяя основное внимание диабету II типа. О назначении инсулина не могло быть и речи. Однако, следующим шагом врача стало назначение больной нормальных доз инсулина. Это не могло дать при диабете II типа и не дало ощутимого снижения уровня глюкозы в крови. Теперь-то уж врачу должна была стать понятной ошибочность назначения инсулина. Но вместо того, чтобы немедленно отменить инсулин и искать правильное решение (хотя бы не вредить больной!), допускается грубая врачебная ошибка — «подгонка под инсулин». Без каких-либо оснований диагностируется инсулинзависимый сахарный диабет (I тип) и назначаются так называемые «лошадиные» дозы инсулина в 100 и даже более единиц в одноразовом суточном введении. С помощью таких доз инсулина удаётся насильственно переводить ещё какую-то часть глюкозы крови в печень сверх нормальных её возможностей. Дополнительная часть глюкозы перерабатывается печенью в жир и по этой причине у больной увеличивается масса тела, что выдается за успех лечения.
Однако, введение таких доз инсулина доводит печень до прямого разрушения части гепатоцитов. Некоторое насильственно добытое снижение уровня глюкозы в крови, тоже выдававшееся за успех лечения, через несколько дней сменяется прежними высокими значениями (до 23 ммоль/л вместо 13 ммоль/л при поступлении в больницу). Прибавление массы тела прекращается. Но теперь у больной серьёзно травмирована и продолжает непрерывно травмироваться печень. В крови излишки инсулина чередуются с излишками глюкозы. В часы гиперинсулинемии больная при простейшей физической нагрузке (несколько шагов по больничному коридору) теряет сознание. И даже эти явные инсулиногенные периоды гипогликемии крови не заставили врача прекратить ошибочные действия. Остается добавить, что больной теперь уже диабетом I типа (от инъекций инсулина) назначили, как и обычно, недопустимо голодную диету, не учитывающую значительных потерь глюкозы с мочой.
