Энциклопедия клинического акушерства - Дрангой Марина Геннадиевна (читать бесплатно книги без сокращений TXT) 📗

   3. Верхний (внутренний) слой именуется еще диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Этот слой состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani). Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют своеобразный купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия). Широкое же основание купола обращено вверх и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. В переднем отделе диафрагмы между пучками мышц, поднимающих задний проход, имеется продольно расположенная щель, через которую из полости таза выходят мочеиспускательный канал и влагалище (hiatus genitalis). Мышцы, поднимающие задний проход, состоят из отдельных мышечных пучков, начинающихся от разных отделов стенок таза. Этот слой мышц таза является самым мощным.

Все мышцы, представляющие тазовое дно, покрыты фасциями.

Можно отметить следующие функции тазового дна:

      1) является опорой для внутренних половых органов, способствует сохранению нормального положения органов малого таза. Особое значение отдается мышцам, поднимающим задний проход. При сокращении этих мышц происходят замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища. При возможном повреждении мышц тазового дна происходят опущение и выпадение половых органов, а также мочевого пузыря и прямой кишки;

      2) является опорой не только для половых органов, но и для внутренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления совместно с грудобрюшной перегородкой и мускулатурой брюшной стенки;

      3) имеют значение мышцы тазового дна и при изгнании плода во время родового акта, все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку родового канала. После родов мышцы тазового дна вновь приобретают свои первоначальные форму и положение.

С акушерской точки зрения различают два отдела таза: верхний (большой таз) и нижний (малый таз). Условной границей между этими отделами является пограничная линия: спереди – верхний край симфиза и лобковых костей, с боков – дугообразные линии подвздошных костей, сзади – крестцовый мыс. Плоскость, располагающаяся между большим и малым тазом, является входом в малый таз.

Большой таз

По размерам большой таз значительно шире малого. Его ограничивают с боков крылья подвздошных костей, сзади – последние поясничные позвонки, спереди – нижний отдел брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота.

С помощью измерений достаточно легко выяснить размеры большого таза. По его размерам судят о размерах малого таза, который непосредственно измерить невозможно. Между тем очень важно предполагать размеры малого таза, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод (измерение размеров большого таза описано в главе 5).

Малый таз

Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Передняя стенка малого таза представлена лобковыми костями и симфизом, боковые – образованы седалищными костями, а задняя стенка состоит из крестца и копчика. Отмечается, что задняя стенка малого таза в три раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные, там имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистыми и крестцово-бугорными).

В малом тазу выделяют несколько отделов: вход, полость и выход. В полости таза в свою очередь выделяют широкую и узкую части. В соответствии с этим различают четыре плоскости малого таза:

      1) плоскость входа в таз;

      2) плоскость широкой части полости таза;

      3) плоскость узкой части полости таза;

      4) полость выхода таза.

   1. Плоскость входа в таз ограничена: спереди – верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковых костей; с боков – дугообразными линиями подвздошных костей, сзади – крестцовым мысом. Форма плоскости входа напоминает по виду почку или поперечно-расположенный овал с выемкой, которая соответствует крестцовому мысу. Акушерами принято выделять в каждой плоскости размеры. Во входе в таз различают три размера – прямой, поперечный и два косых.

Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лобкового симфиза. Этот размер является акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugate vera), и равна она 11 см. В свою очередь выделяется еще анатомическая конъюгата – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза. Анатомическая конъюгата немного (на 0,3–0,5 см) больше акушерской конъюгаты.

Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий, равное 13–13,5 см.

Величина правого и левого косых размеров составляет 12–12,5 см. Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного соединения до левого подвздошно-лобкового возвышения. В свою очередь левый косой размер – расстояние от левого крестцово-подвздошного соединения до правого подвздошно-лобкового возвышения. Более понятным расположение косых размеров становится после применения приема, предложенного М. С. Малиновским и М. Г. Кушниром. Заключается он в следующем: кисти обеих рук складываются под прямым углом, причем ладони обращены кверху, концы пальцев приближаются при этом к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой – с правым.

   2. Плоскость широкой части полости таза ограничена: спереди – серединой внутренней поверхности симфиза, по бокам – серединой вертлужных впадин, сзади – местом соединения второго и третьего крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера – прямой и поперечный.

Прямой размер – расстояние от места соединения второго и третьего крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; его величина составляет 12,5 см.

Поперечный размер – расстояние между серединами вертлужных впадин, его величина составляет 12,5 см.

Косые размеры в широкой части полости малого таза отсутствуют, вследствие того что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части полости таза допускаются условно, и их величина принимается равной 13 см.

   3. Плоскость узкой части полости таза ограничена: спереди – нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым соединением.

Прямой размер плоскости узкой части полости таза – расстояние от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза (вершины лобковой дуги). Его величина составляет 11–11,5 см.

Поперечный размер – расстояние между остями седалищных костей. Его величина 10,5 см.

   4. Плоскость выхода таза ограничена: спереди – нижним краем симфиза, с боков – седалищными буграми, сзади – верхушкой копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. Выделяют также два размера – прямой и поперечный.

Прямой размер выхода таза – расстояние от верхушки копчика до нижнего края симфиза. Его величина составляет 9,5 см. В момент рождения головки копчик отходит на 1,5–2 см, и величина прямого размера увеличивается до 11,5 см.

Поперечный размер выхода таза – расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Его величина 11 см.

Как видно, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости таза прямой и поперечный размеры равны, а наибольшим будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выхода таза прямые размеры больше поперечных.

Также, кроме указанных выше (классических) полостей таза, выделяют параллельные полости его.

Первая – верхняя плоскость – проходит через пограничную (терминальную) линию и поэтому называется терминальной плоскостью.