О мышлении в медицине - Глязер Гуго (читать книги онлайн без TXT) 📗
Обязанность врача хранить тайну в известном смысле противоположна его обязанности разъяснять. Насчет первой обязанности в общем и целом имеется единство взглядов. Больной, придя к врачу, добровольно рассказывает ему все, но мы знаем, что многие больные говорят ему не всю правду; кроме того, мы знаем, что многие больные скрывают болезни, опасные для окружающих, и, несмотря на это, колеблются подвергнуться лечению. Таким образом, право больного умалчивать о той или иной своей болезни следовало бы ограничить. Но обязанность врача давать разъяснения следует рассмотреть подробнее. Должен ли врач говорить больному правду? Не следует ли ему часто, вместо разъяснения затемнить положение вещей? Об этом много спорили, но благоразумие и человечность подскажут врачу, как ему поступить в том или ином случае.
Для этического мышления врача в настоящее время существует еще одна проблема, о которой Гиппократ также не знал. Мы имеем в виду использование людей в целях опыта. Несколько лет назад Всемирный союз врачей сформулировал вместо гиппократовой клятвы торжественное обещание. В нем запрещается всякое действие, приводящее к ослаблению физической или душевной сопротивляемости человека и не требующееся в терапевтическом отношении. Это само собой разумеющееся требование, но оно иногда ставит врача–исследователя в затруднительное положение. Ведь вполне ясно, что результат, полученный в лаборатории, рано или поздно надо испытать на человеке, если хотят применить этот результат практически. В течение некоторого времени в’США было принято производить подобные первые опыты на заключенных в тюрьмах и за это облегчать им их положение, например уменьшать срок наказания. Но даже и против таких опытов следует возражать из этических соображений, что и произошло. При этом выяснилось, что среди заключенных находятся и люди, соглашавшиеся на такие опыты даже без упомянутых обещаний. Быть может, они поступают так, чтобы доказать себе самим, что они еще способны на доброе дело.
Вопросом совести врача, получившим значение только в последние годы, хотя сам по себе он не нов, является проблема стерилизации по собственному желанию; мы говорим — по собственному желанию, так как о других подобных операциях здесь вести речь не место. Уже несколько десятков лег назад Золя в одном из своих романов затронул тему о бесплодии, избранном по собственному желанию, и изобразил последствия, которые на себя навлекли женщины, подвергшиеся такой операции. В настоящее время этот вопрос стал актуальным потому, что операция производится при других предпосылках и по другим методам, так что возможно избегнуть дурных последствий. Несмотря на это, вопрос о моральной допустимости такого вмешательства и о несовместимости его с врачебной этикой остается темой для дискуссии, в которой могут участвовать также и юристы. В последнее время было немало таких случаев, и большинство врачей придерживается мнения, что искусственную стерилизацию дозволено производить только по медицинским показаниям–так же, как и искусственный аборт.
Все это в целом — трудная проблема и решить ее законодательным путем едва ли возможно. Когда в Германии стали заниматься этим вопросом, то были высказаны справедливые возражения, что правовые нормы Для врача могут охватывать только этический минимум, тот минимум, который и должен быть установлен законом.
В трудное время на подобные вопросы смотрят не так, как во времена благополучия, и всегда думают о слоях населения, для которых могли бы существовать социальные показания для такого вмешательства. Доброй воли заинтересованного лица недостаточно, чтобы оправдать подобное вмешательство с точки зрения правовой и этической.
Новым положением в формуле врачебной клятвы мог бы быть вопрос о применении методов, результаты которых еще сомнительны. Примером этому может служить случай, когда врач лечил целый ряд женщин противораковым средством, хотя еще была возможность произвести им операцию и, быть может, их излечить.
Как бы мы ни искали действительного противоракового средства, нужно все–таки придерживаться мнения, что применять противораковое средство дозволено только тогда, когда хирургическая операция уже невозможна. Пока в лечении рака еще не достигнуто решительных успехов, следует считать хирургическое вмешательство с последующим облучением единственно правильным способом лечения, и это положение пока еще незыблемо. Врач, естественно, и здесь иногда попадает в затруднительное положение, так как каждый врач применяет только средство, в действенности которого он убежден. Но этого недостаточно для конечного результата и поэтому также и для требований врачебного мышления и действий.
Вскоре после второй мировой войны привлек к себе внимание полунаркоз, так как его применением стали злоупотреблять, что могло бы оказаться пятном на совести врачей. Криминалисты установили, что некоторые лекарства могут вызывать состояние полунаркоза, когда задержки отпадают и человек может рассказать кое–что такое, о чем он в иных условиях безусловно умолчал бы (анализ под наркозом). Таким образом, в этих случаях происходило изучение души и притом средствами, которые предоставляла медицина, причем врачи помогали их применению. Подобный метод, разумеется, может вызывать в лкЗдях негодование; если врач помогает выведать у человека его тайну, то его поведение противоречит врачебной этике.
Далее следует рассмотреть лоботомию, являющуюся также новшеством в медицине и вторгающуюся в область врачебной этики. Было установлено, что рассечение определенных участков мозговой коры является само по себе неопасным вмешательством и не вызывает явных последствий — параличей и т. и., но оно может изменить личность человека. Неукротимые люди становятся кроткими, волки — ягнятами; но также и этим методом вскоре завладели не медики, и пагубные последствия, возможные при применении этого метода, не оставляли сомнений. Можно вполне представить себе, что сулит подобное вмешательство во времена диктатуры или в случаях, когда затронуты интересы могущественного человека. Если к лоботомии прибегает психиатр, то это врачебное действие; для правильности его применения достаточно законов. Но если люди покидают область медицинского мышления и ставят себе иную цель, то врач не вправе участвовать в этом. Гиппократ этого еще не знал; это достижение нашего времени.
К этой области относится также и проблема искусственного оплодотворения. Это — типичный пример того, насколько люди склонны превращать хорошее дело в дурное. Метод этот, как известно, придуман уже давно, с целью улучшения породы скота. В некоторых местностях рациональное разведение скота весьма затруднительно, так как доставлять производителей в отдаленные места невозможно; в этих случаях искусственное оплодотворение оказывается полезным.
Затем появилась мысль перенести эту методику также и на человека. Тема эта стала актуальной потому, что с некоторого времени в ряде стран искусственное оплодотворение женщин приобрело весьма широкое распространение. Здесь мы не располагаем статистикой, но иногда узнавали о потрясающих цифрах. В этом отношении на первом месте находятся США; это объясняется тем, что там чаще, чем где бы то ни было, повинным в отсутствии детей в браке принято считать мужа. Когда о методе искусственного оплодотворения узнали, то различные организации, разумеется, высказались по этому поводу. Мы не станем вдаваться в подробности. Вопрос этот настолько сложен и может привести к такой путанице, что врач должен быть принципиальным противником этого метода.
Также и этот раздел врачебной этики, естественно, не входил в гиппократову клятву, которую по разным причинам пришлось модернизировать. Это в 1948 г. совершила уже упоминавшаяся нами Всемирная организация врачей, сформулировавшая так называемую женевскую клятву. Содержание ее проникнуто духом Гиппократа, основывающимся на человечности. Ибо печальный опыт второй мировой войны показал всю необходимость выдвигать на первый план именно законы человечности.
3. Стиль мышления клинициста
Предпосылкой для действий клинициста является комплексное мышление. К основе, полученной им в годы учения, присоединяется эмпирическое начало, его собственный опыт. Им он и руководствуется при рассмотрении каждого случая, т. е. при диагнозе и лечении. Вторым фактором является трансцендирующая (интуитивная) форма мышления (Rothschuh). Здесь определяющим является не опыт, а нечто непостижимое. Здесь речь идет не о вере, но также и не о науке. Третья форма мышления соответствует индуктивному направлению, которого придерживались и придерживаются врачи–рационалисты, старающиеся находить общие законы, которые возможно применять в каждом случае. Также и здесь наряду с естественнонаучными средствами находят себе выражение отвлеченные ходы мысли. Именно таково существо медицины, и если клиницист, т. е. больничный врач, имеет возможность применять все виды исследования, то для врача–практика это служит отправной точкой, это лишь означает, что деятельность медика всегда связана с принятием решений.
