Технология предупреждения инсульта. Пять лекций для врачей общей практики - Широков Евгений Игоревич (книги онлайн полностью .TXT) 📗
Следствием неправильной оценки ситуации, как правило, становится поздняя госпитализация и несвоевременная помощь.
Новые Рекомендации по борьбе с инсультом констатируют существование совершенно неудовлетворительной ситуации с оказанием неотложной помощи больным, пострадавшим от острого нарушения мозгового кровообращения. Эти показатели выглядят плохо в большинстве стран мира, в том числе и в России. Например, в Санкт-Петербурге в 2002 году 35 % заболевших госпитализировались позднее первых суток от появления первых симптомов, а 82 % – позже б часов.
Почему так важен период от появления первых симптомов до госпитализации?
Именно он определяет исходы и оставляет надежду на более или менее полное восстановление после инсульта.
Другими словами, не лекарства и методы лечения определяют результат (хотя и они важны), а время от появления первых симптомов до оказания первой и специализированной помощи.
Существует так называемое «терапевтическое окно» – период, который позволяет оказать больному эффективную помощь. Многочисленными специальными исследованиями установлено, что период этот составляет всего б часов. Настойчивая и последовательная разъяснительная работа среди населения в целях сокращения времени, необходимого для госпитализации, приносит результаты. Например, в Канаде просветительные программы на эту тему, продвигавшиеся через средства массовой информации в течение 2 лет, повысили осведомленность населения о проблеме с 25 % до 54 %. В сосудитый центр Парижского госпиталя Биша 30 % больных, пострадавших от инсульта, доставляются в отделение реанимации и интенсивной терапии в течение 3 часов.
К сожалению, потери времени для оказания неотложной помощи при инсульте характерны не только для так называемого догоспитального периода заболевания. Позднее прибытие бригады скорой помощи, медленное оформление в приёмном отделении больницы, отсутствие технических возможностей для быстрой диагностики и уточнения характера острого нарушения мозгового кровообращения – все это приводит к снижению эффективности лечения.
Часть больных, пострадавших от инсульта, в стационар вообще не попадает. Необходимо отметить, что представления о возможности лечения «на дому» больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения не имеют под собой достаточного обоснования. После лечения в стационаре годовая летальность составляет 17 %, после лечения дома – 45 %.
С точки зрения организации помощи пострадавшим от инсульта, представляется вполне оправданным создание специализированных центров для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (предусмотрено Федеральной Программой). Только в таких центрах можно наладить круглосуточную работу всех служб (КТ, МРТ, лабораторная и ультразвуковая диагностика), которые необходимы для оказания полного объема помощи в короткий период времени. В последние годы в процесс лечения больных, пострадавших от острых заболеваний сердечно-сосудистой системы, активно внедряются новые медицинские технологии. Они касаются не только новых методов диагностики, но и принципиально новых методов лечения. Речь идёт о растворении тромбов (тромболизис). Поскольку большинство инсультов, так или иначе, связано с образованием тромбов, различные методики восстановления движения крови в области закупорки представляются весьма перспективными. Если ещё 20 лет назад такие идеи представлялись фантастическими, то сегодня они стали достоянием клинической практики. Суть метода заключается в том, что специально созданные лекарства (тканевые активаторы плазминогена – фермента, растворяющего фибрин), способные растворять тромбы, с помощью тонких проводников, через артерии, подводят к месту поражения. Эта методика лечения демонстрирует впечатляющие результаты, однако для ее применения нужны обязательные условия. Главные из них: возможность полного обследования, включая КТ и МРТ и… время. Только б часов есть у врачей на всё: оценку первых симптомов, оказание неотложной помощи, госпитализацию, уточняющую диагностику. Результаты внедрения этой методики выглядят многообещающе: количество неблагоприятных исходов уменьшается в 2,8 раза, а полная физическая независимость достигается дополнительно у 1 больного из 10.
Больной Б., 56 лет. Внезапная потеря речи и неподвижность правых конечностей обнаружились в вестибюле метро. Бригада скорой помощи прибыла через 20 минут. Поступление в приёмное отделение городской больницы через 40 минут. Период диагностики занял около 2 часов. В это время состояние пациента ухудшилось: речь утрачена полностью, паралич конечностей. Обследование выявило закупорку левой внутренней сонной артерии тромбом. Через 4 часа выполнена операция: селективный тромболизис. При этом действующее вещество доставляется непосредственно к тромбу через тонкий внутрисосудистый катетер. Речь восстановилась вскоре после операции. Движения вернулись к вечеру. Больной провел в больнице 6 дней и выписан под наблюдение врача практически без жалоб.
Фантастика? Такой результат лечения вполне возможен. При условии своевременной госпитализации в специализированное отделение. Гражданину Б. повезло. Мозговой удар настиг его в центре столицы, недалеко от всемирно известного института неотложной помощи. Все события происходили утром рабочего дня, и все службы лечебного учреждения находились в состоянии готовности. Оснащение этого лечебного центра позволило в короткое время выполнить больному все диагностические исследования, необходимые для уточнения диагноза, в том числе МРТ и КТ головного мозга. Согласимся, что для 500 тысяч других несчастных, пострадавших в этом году от инсульта, подобные условия могли и не сложиться. Более того, в трудную минуту, в жизни большинства наших соотечественников не окажется ни метро, ни бригады скорой помощи, ни МРТ и КТ, и, вероятнее всего, института скорой помощи. При этом необходимо отметить, что даже без высоких технологий, ранняя госпитализация в любом случае приносит лучшие результаты, чем запоздалое лечение.
Подведём некоторые итоги.
Инсульт – это состояние, требующее неотложной помощи и немедленной госпитализации. Более того, к неотложным состояниям следует относить любые острые нарушения мозгового кровообращения, включая транзиторные ишемические атаки. Задержки при оказании экстренной помощи при инсульте обусловлены неспособностью пациентов и их родственников правильно оценить симптомы заболевания, потерями времени на организацию госпитализации и проблемами в выполнении быстрого и полноценного обследования.
Несмотря на внедрение в клиническую практику новых, высокотехнологичных методов лечения, результаты ведения больных, пострадавших от инсульта, остаются неудовлетворительными, а процесс диагностики и лечения становится всё более затратным. При этом новые достижения пока не оказывают существенного влияния на статистику – количество умерших и инвалидов не уменьшается. Складывается парадоксальная ситуация: на фоне растущей заболеваемости основные средства и ресурсы вкладываются в разработку методов лечения, а не методов предупреждения инсульта.
Представляется очевидным, что самые сложные и трудоёмкие способы избежать инсульта предпочтительнее самых новых и технологичных способов лечения пострадавших и ликвидации последствий уже случившейся катастрофы.
В рамках следующей лекции, попробуем разобраться, какие достижения и недостатки характерны для современной системы профилактики инсульта.
Библиография
Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова (ИНСУЛЬТ приложение к журналу). 2003; 9: 3–7.
