Полный медицинский справочник диагностики - Вяткина П. (книги без регистрации TXT) 📗
Застойная кардиомиопатия
Лечение больных с застойной кардиомиопатией аналогично таковому при тяжелой сердечной недостаточности (ограничение физических нагрузок, диета с ограничением соли и жидкости, сердечные гликозиды, мочегонные средства и др.).
При застойной кардиомиопатии для лечения сердечной недостаточности используются преимущественно периферические вазодилататоры. С их помощью удается снизить перегрузку малого круга кровообращения, облегчить сердечный выброс путем уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления. Этим больным в связи с плохой переносимостью сердечных гликозидов назначают негликозидные инотропные средства (допамин) в сочетании с диуретиками.
Поражение трикуспидального клапана сердца
Лечение больных с недостаточностью трехстворчатого клапана проводится согласно общим принципам лечения недостаточности кровообращения. Лечение трикуспидального стеноза направлено на ликвидацию застойной сердечной недостаточности при систематическом применении антагонистов альдостерона – верошпирона, альдактона. В редких случаях производят трикуспидальную комиссуротомию.
Амилоидоз сердца
Лечение амилоидоза сердца заключается в лечении сердечной недостаточности. Показаны соответствующее ограничение режима, сердечные гликозиды, диуретики, но в общем это лечение обычно дает лишь кратковременный эффект. Назначение аминохинолинов, витаминов, практикуемое при вторичном амилоидозе, малоэффективно. Прогноз плохой: сердечная недостаточность склонна к медленному, но неуклонному прогрессированию.
Бактериальный эндокардит
Больным бактериальным эндокардитом с поражением почек необходимо как можно раньше назначить антибиотики. Выбор антибиотика определяется выделением возбудителей, а также степенью нарушения функции почек.
При обнаружении в крови зеленящего стрептококка вводят пенициллин по 8–12 млн ЕД в сутки. Препарат вводят каждые 6 ч. Пенициллин целесообразно сочетать со стрептомицином (по 0,5 г 2 раза в сутки) или гентамицином (по 40 мг 2 раза в сутки внутримышечно) с учетом нефротоксичности последнего. Через 2 недели введение аминогликозидов прекращают и лечение продолжают только пенициллином. При непереносимости пенициллина применяют цефалоспорины (цефалоридин или цефалексин по 0,5–1 г каждые 6 ч).
Другие стрептококки, энтерококки (часто являющиеся причиной эндокардита у женщин после аборта и у лиц пожилого возраста) менее чувствительны к пенициллину. В этих случаях обязательно сочетание пенициллина (или ампициллина) с аминогликозидами не менее 4 недель.
При стафилококковой этиологии заболевание применяют полусинтетические пенициллины – оксациллин, метициллин (внутримышечно по 10–12 г в сутки). При отсутствии эффекта через 3–5 суток к терапии присоединяют гентамицин (внутримышечно 120 мг в сутки). При непереносимости пенициллинов используют цефалоспорины. При отсутствии эффекта препараты могут быть заменены ванкомицином (внутривенно по 1 г 2–3 раза в сутки) или линкомицином (внутримышечно 1–1,5 г/сутки).
Если возбудителя не удается выделить, лечение обычно проводят пенициллином по 20 млн ЕД в сутки в сочетании с гентамицином или стрептомицином.
После достижения эффекта (нормализация температуры тела, картины крови, уменьшение почечной недостаточности, мочевого синдрома) антибактериальная терапия продолжается не менее 4–6 недель. Аминогликозиды не должны применяться без перерыва более 10 дней.
Если после достижения эффекта антибактериальной терапии сохраняется высокая активность почечного процесса, следует присоединить преднизолон (30–40 мг в сутки).
При неэффективности консервативной терапии рекомендуется хирургическое лечение – замена пораженных клапанов сердца протезом.
Лечение отеков при заболеваниях почек традиционными методами
Нефротический синдром
Режим больного должен быть дозированно двигательным. Показаны ЛФК, соблюдение гигиены тела, санация полости рта.
Диету рекомендуют бессолевую с физиологической квотой животного белка (1 г на 1 кг массы тела). При больших отеках для питья может быть рекомендована дистиллированная вода.
Больным с выраженной гипоальбуминемией (менее 20 г/л в сыворотке крови) и гиповолемией (55% и менее от нормы) показаны внутривенные введения белковых растворов и декстранов. При признаках внутрисосудистой коагуляции, при длительной терапии гепарином рекомендуются внутривенные введения свежецитратной плазмы, содержащей антитромбин III.
Медикаментозная терапия нефротического синдрома определяется особенностями нефропатии, нозологической формой, состоянием функций почек, клинической картиной нефротического синдрома. Если источник антигенемии неизвестен и невозможна каузальная радикальная терапия, чаще всего применяют глюкокортикоиды, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты, антикоагулянты изолированно или сочетанно. Лечение нефротического синдрома, обусловленного амилоидозом, заключается в лечении амилоидоза.
При больших отеках применяют мочегонные препараты и антибиотики. Из мочегонных препаратов назначают салуретики (гипотиазид, фуросемид, триампур, бринальдикс или лазикс парентерально), часто в сочетании с антагонистом альдостерона (верошпироном); в ряде случаев препарат этакриновой кислоты – урегит. Дозу подбирают индивидуально, начиная с 40–80 мг фуросемида, повышая ее при отсутствии эффекта до 400 мг и более в сутки. При развитии гипокалиемии, помимо верошпирона, дополнительно назначают препараты калия.
Потенцирует диуретический эффект салуретиков эуфиллин (диафиллин), который применяют в свечах, внутрь или внутривенно.
Показания к курортному лечению при нефротическом синдроме зависят от основного заболевания и состояния функций почек. Лечение на курортах Байрам-Али, Ситоран-Махи-Хаса (Бухара) проводится больным с нефротическим синдромом на почве Брайтова нефрита без выраженной гипертонии и без признаков почечной недостаточности. В период ремиссии нефротического синдрома возможно климатическое лечение на Южном берегу Крыма.
Острый гломерулонефрит
Все больные острым гломерулонефритом должны госпитализироваться в нефрологическое либо терапевтическое отделение. Строгий постельный режим при выраженных отеках, высоком артериальном давлении, значительных изменениях мочи вплоть до улучшения состояния, усиления диуреза, схождения отеков, снижения артериального давления и улучшения анализов мочи. Назначается диета, основной принцип которой – ограничение поваренной соли (не более 2–3 г в сутки в начале заболевания) с учетом содержания ее в пищевых продуктах, жидкости (в тяжелых случаях до 400–600 мл в сутки) при достаточном калораже и содержании витаминов. Количество принятой жидкости должно соответствовать количеству выделенной. Целесообразна любая безнатриевая диета, например рисовая, фруктово-рисовая, фруктово-овощная, картофельная, богатая ионами кальция и калия и бедная натрием.
В дальнейшем содержание соли в пище и количество жидкости определяются величиной диуреза, уровнем артериального давления, наличием отеков; однако еще длительное время (2–3 месяца и более) рекомендуется малосоленая диета (6–8 г в сутки). Белок в суточном рационе питания назначается из расчета 1 г/кг массы. Пища должна быть витаминизированной, назначают аскорбиновую кислоту, рутин.
В начале заболевания, учитывая стрептококковую этиологию острого гломерулонефрита, целесообразны антибиотики, не оказывающие нефротоксического эффекта (пенициллин, оксациллин, эритромицин, олеандомицин), в оптимальной терапевтической дозе в течение 7–10 дней. При высоком артериальном давлении показаны гипотензивные средства, салуретики (гипотиазид, фуросемид, урегит, верошпирон). Для ликвидации отечного синдрома рекомендуются диуретические (мочегонные) средства: гипотиазид по 50–100 мл, фуросемид по 40–80 мг, лазикс внутрь либо парентерально по 40–80–120 мг, урегит по 50–100 мг, альдактон по 200–300 мг/сутки.
