Болезни пищевода, желудка и кишечника - Анохина Галина (читать онлайн полную книгу txt) 📗
Что беспокоит больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью? Изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи. Эти признаки болезни являются мучительными для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, отрицательно сказываются на их работоспособности. Особенно значительно снижается качество жизни больных, у которых клинические симптомы заболевания наблюдаются в ночное время. Изжога представляет собой наиболее характерный симптом, встречается у 83 % больных. Изжога возникает вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистойоболочкой пищевода. Типичным для данного симптома считается усиление проявлений при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Отрыжка как один из ведущих симптомов гастроэзофагальной рефлюксной болезни, встречается достаточно часто и, как правило, усиливается после еды, приема газированных напитков. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных гастроэзофагальной рефлюксной болезни, усиливается при физическом напряжении и при наклонном положении туловища.
При тяжелом течении гастроэзофагальной рефлюксной болезни может развиваться нарушение прохождения пищи по пищеводу, причиной которого может быть спазм пищевода. Появление более стойкой непроходимости и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры (сужение) пищевода.
Одним из наиболее характерных симптомов гастроэзофагальной рефлюксной болезни служит боль, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды, усиливающаяся при наклонах. К другим симптомам можно отнести ощущение кома в горле при глотании, боль в нижней челюсти, жжение языка.
Пищевод находится в грудной клетке, поэтому органы расположенные рядом реагируют на наличие изменений в пищеводе. Часто клиника гастроэзофагальной рефлюксной болезни проявляется внепищеводными симптомами и пациенты могут обращаться за помощью к кардиологу, пульмонологу, стоматологу и другим специалистам. Среди внепищеводных проявлений гастроэзофагеального рефлюкса наиболее часто встречаются боли в грудной клетке, подобные стенокардитическим, и бронхолегочные симптомы. Боли в грудной клетке, в том числе подобные стенокардитическим, возникают у больных вследствие развития спазма пищевода или так называемого «раздраженного» пищевода. Патологический рефлюкс может, в некоторых случаях, приводить к появлению аритмий сердца. К бронхолегочным и ларингологическим проявлениям гастроэзофагальной рефлюксной болезни относят хронический кашель, пневмонии, бронхиальную астму, обструктивные болезни легких, дисфонию, ларингит. Многочисленные зарубежные и отечественные исследования показали увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой для больных с гастроэзофагальной болезнью. Гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 30–90 % больных бронхиальной астмой, предрасполагая к ее более тяжелому течению. Бронхолегочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком гастроэзофагеального рефлюкса и определять недостаточную эффективность лечения бронхиальной астмы. Напротив, включение в таких случаях в комплексную терапию препаратов, назначаемых при гастроэзофагальной рефлюксной болезни, повышает эффективность лечения бронхиальной астмы.
Как узнать, что явления поражения других органов обусловлены гастроэзофагальной рефлюксной болезнью? Для этого необходимо тщательно анализировать время и причины появления клинических симптомов. В случаях гастроэзофагальной рефлюксной болезни они возникают при наклонах, в горизонтальном положении, сочетаются с изжогой, отрыжкой, прекращаются при приеме противокислотных препаратов, теплой воды. Доступным методом уточнения диагноза является применение теста с использованием протикислотных препаратов, суть которого заключается в исчезновении изжоги, болей в грудной клетке или бронхолегочных проявлений после приема омепразола, рабепразола или других подобных лекарств. Кроме этого, больным проводять эндоскопическое исследование пищевода, электрокардиографию, исследование бронхов и легких.
К осложнениям гастроэзофагальной рефлюксной болезни относятся стриктуры (сужение) пищевода, кровотечение из язв пищевода и развитие пищевода Баррета. Стриктуры требуют в дальнейшем проведения дорогостоящих хирургических и эндоскопических процедур бужирования, оперативного лечение и т. д. Особенно это касается пожилых людей. Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пищевода становятся их причиной в одном случае из пяти. Наиболее грозное осложнение гастроэзофагальной рефлюксной болезни – развитие пищевода Баррета, который представляет собой перерождение эпителия слизистой оболочки пищевода в эпителий тонкой кишки, что повышает в последующем риск развития рака пищевода. Рак пищевода относится к очень злокачественным опухолям, пятилетняя выживаемость больных не превышает 11 %. Примерно 95 % случаев рака пищевода диагностируется у больных с пищеводом Баррета. Основную роль в профилактике и ранней диагностике рака пищевода играет диагностика и эффективное лечение пищевода Баррета. После применения адекватных курсов противокислотных препаратов (используются ингибиторы протоновой помпы) у больных пищеводом Баррета отмечается приостановление признаков поражения слизистой облочки.
Диагностические тесты, необходимые при появлении признаков гастроэзофагальной болезни
Прежде всего, необходим осмотр пищевода при эндоскопическом исследовании, что позволяет выявить признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности: покраснение, рыхлость слизистой оболочки пищевода, эрозии, язвы, наличие экссудата, фибрина или признаков кровотечения. Помимо этого при эндоскопии можно обнаружить пролапс желудочной слизистой в пищевод, укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод.
При необходимости больным должны быть проведены: гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода для исключения пищевода Баррета и аденокарциномы, манометрия пищевода, рН-метрическое и рентгенологическое исследования, другие специальные методы. При гистологическом исследовании может быть обнаружена метаплазия плоского эпителия пищевода. Если метаплазия приводит к появлению специализированного тонкокишечного цилиндрического эпителия, риск озлокачествления становится явным.
Одним из ценных методов обследования при гастроэзофагальной рефлюксной болезни является круглосуточное мониторирование pH пищевода, которое позволяет оценить степень закисления пищевода, число забросов кислоты за сутки, их продолжительность и подобрать для лечения лекарственный препарат.
Рентгенологическое исследование пищевода применяется с целью определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, признаков диффузного эзофагоспазма.
Для диагностики пищевода Баррета и выявления метапластических и диспластических изменений эпителия пищевода используют метод хромоэндоскопии, который заключается в нанесении на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани. При этом исследователь определяет наличие метаплазии и обширность участка поражения.
Принципы лечения гастроэзофагальной рефлюксной болезни
В первую очередь следует устранить провоцирующие факторы. Курение табака, употребление кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца способствует возникновению болезни. Необходимо исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков. Пациентам следует избегать переедания; они должны прекратить прием пищи за несколько часов до сна. Избыточная масса тела предрасполагает к появлению признаков болезни. Больных нужно предупредить о возможном побочном действии препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция), а так же могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).
