Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда - Каменева Елена Николаевна (книги TXT) 📗
Соответственно данным клинических наблюдений и данным изучения обратимости бредовых синдромов при терапии можно было бы несколько схематически расположить в определенном порядке различные бредовые синдромы с точки зрения большей или меньшей тяжести поражения. В начальных, неврозоподобных стадиях шизофренического процесса одними из первых симптомов появляются идеи отношения и рудиментарные идеи преследования: на больного «смотрят», о нем «говорят», «смеются» над ним, «плохо относятся», его «избегают» окружающие. Более выраженный бред отношения (значения), а также настоящий бред преследования наблюдаются при более тяжелых психотических состояниях.
Прогностически при шизофрении эти формы параноидных синдромов все же более благоприятны, менее прогредиентны по сравнению с бредом воздействия. Больные с наличием этих синдромов хорошо поддаются инсулинотерапии и нередко дают спонтанные ремиссии. Острые бредовые состояния при шизофрении с благоприятным исходом содержат большей частью эти параноидные синдромы с бредом преследования и отношения. Синдром бреда преследования с аффектом страха может иметь иногда место при интоксикационных (экзогенных) психозах (например, алкогольных), остро текущих и легко поддающихся обратному развитию. В противоположность этим бредовым синдромам, бред воздействия указывает на более сложные нарушения психических функций и характеризует более прогредиентное и прогностически неблагоприятное течение шизофрении, плохо поддающейся лечению. Учитывая высказывания И. П. Павлова, А. Г. Иванов-Смоленский считает, что бред воздействия, в основе которого лежат различные проявления психического автоматизма, обусловлен деструктивными процессами в головном мозгу. При ипохондрическом бреде имеются более стойкие, глубокие и менее всего поддающиеся лечению нарушения. В основе его лежит патология интероцептивных (кортико-висцеральных) связей, являющихся наиболее древними и отличающихся наибольшей инертностью (К. М. Быков). Нарушение так называемой «витальной» основы при этом бреде обусловливает тот выраженный тревожно-депрессивный фон с переживанием собственной гибели, на котором он протекает.
В настоящей монографии не обсуждается вопрос о том, является ли шизофренический бред первичным симптомом, так как разграничение симптомов на первичные и вторичные, предложенное западноевропейскими авторами, является чрезвычайно условным. Корни его лежат в дискуссии, проведенной в конце XIX столетия по вопросу о происхождении бреда — обусловлен ли он непосредственно церебрально-анатомическими расстройствами или может быть выведен из других нарушений — аффективных, интеллектуальных, или из галлюцинаций. Из всего приведенного выше ясно, что шизофренический бред не является психологически понятным симптомом и не выводим так просто из других симптомов вообще. Неправомерным мы считаем также понимание бреда как интерпретацию каких-то «первичных» церебральных нарушений. Понятие «бреда интерпретации» Вернике не раз подвергалась нами критике в ходе изложения.
Существенным также является отношение бреда к шизофреническому процессу в целом и тем ведущим нарушениям, которые он вызывает.
Некоторые западноевропейские авторы пытались найти «основное расстройство» при шизофрении, определяемое в психопатологических понятиях, которое лежит где-то позади психопатологических симптомов, объясняет и объединяет их (например, «гипотония сознания» Берце). Однако в психопатологическом плане трудно представить себе такое расстройство, которое одно объединило бы все симптомы. Ведущих нарушений при шизофрении может быть выделено несколько. Они должны иметь ближайшее отношение к ее патогенезу, который объясняет значительную часть симптомов.
Положение И. П. Павлова о лежащем в основе шизофрении хроническом гипнотическом состоянии указывает на основное звено в патогенезе шизофрении. В нем мы имеем ключ к пониманию ряда особенностей симптоматики при шизофрении, в том числе и бреда. Именно, динамичность шизофренической симптоматики и, особенно в начале заболевания, часто ее нестойкость, обратимость, затяжное течение процесса, приводящего к распаду личности, но при возможности все же неожиданных ремиссий с частичным восстановлением личности — все эти особенности могут быть объяснены данным патофизиологическим явлением при шизофрении, а именно, хроническим гипнотическим состоянием в коре больших полушарий.
Это патофизиологическое явление, находящееся в тесной зависимости от изменений внутренней среды организма, объясняет вместе с тем внезапное появление или исчезновение бреда в связи с изменением влияний внешней среды сомато- или психогенного характера и его обратимость при лечении.
При дальнейшем течении заболевания симптоматика может принять стойкий характер — фиксируется (стереотипизируется). В основе этой фиксации симптомов при шизофрении лежит развивающаяся в мозгу патологическая инертность раздражительного или тормозного процесса, по мнению И. П. Павлова, являющаяся одним из основных механизмов бреда. Эта патологическая инертность в бредовой патодинамической структуре с отрицательной индукцией на периферии объясняет также кардинальный симптом бреда — некритичность больного, его неспособность поддаваться переубеждению.
Клиническим подтверждением наличия торможения в коре головного мозга у бредовых больных могут служить наблюдения их в острых бредовых состояниях, иногда близко стоящих к онейроидному. При этом нельзя отрешиться от впечатления легкого изменения сознания у больных, хотя и не соответствующего общеклиническому пониманию; к тому же приводит и наблюдение обратного развития острого бредового синдрома, наступающего в процессе лечения. Интересно, что еще С. С. Корсаков подметил наличие по временам состояния «затуманения сознания» при параное, [57] в значительной степени соответствующей нынешнему пониманию шизофрении.
Наличие гипнотического состояния (фазовые явления) в коре головного мозга при шизофрении объясняет и механизмы так называемой «реализации» или «объективации», участвующие в становлении бреда, по которым то или другое субъективное переживание больного — идея, представление, желание — принимают для него характер объективной действительности, реальности, становятся бредом. Явление это, получившее в психопатологической литературе еще название «проекции», раньше объяснялось с порочных фрейдистских положений или наивно психологически за счет аффективных потребностей больного. В действительности же в основе лежит гипнотическое состояние коры (уравнительная, парадоксальная или ультрапарадоксальная фазы). В нормальном состоянии раздражения, падающие на организм из внешней среды или возникающие внутри организма вызывают адекватные реакции и обусловливают восприятие, на котором строятся суждения человека и его понимание окружающей действительности; при наличии фазовых состояний в коре головного мозга, слабые раздражители, например, едва заметные ощущения, приобретают равное (уравнительная фаза) или даже большее значение, чем сильные раздражители (парадоксальная фаза); воспоминания и представления (следовые раздражители), иногда противоречащие опыту, желаниям больного (ультрапарадоксальная фаза) могут принимать характер реальности.
Следствием фазовых состояний, преимущественно парадоксальной фазы, являются также иллюзорно измененные восприятия окружающего, отображающие часто аффективные переживания больных («больные пункты»). Если роль галлюцинаций в бреде отмечалась давно, то роль сложных иллюзий недооценивалась. Иллюзорные восприятия или зрительного, или слухового характера, или в области общего чувства можно констатировать при любом остром бредовом синдроме. Таким образом, патофизиологические сдвиги в высшей нервной деятельности лежат в основе и нарушения ощущений, и восприятий, и мышления, и бредового синдрома в целом.
Учение И. П. Павлова о сигнальных системах освещает проблему бредообразования с другой стороны. Клиника шизофрении показывает значительную роль различных нарушений деятельности сигнальных систем и их диссоциации в формировании шизофренической симптоматики, в особенности бреда. В ранних стадиях развития бреда выступают преимущественно нарушения первой сигнальной системы и подкорки (расстройства мышления и речи хотя и имеются, но менее заметны — бредовые суждения носят колеблющийся, неуверенный характер). При этом у больных появляются страхи и другие патологические аффекты и ощущения, а также различные изменения восприятия. В выраженных бредовых синдромах выступают различные нарушения второй сигнальной системы в ее взаимодействии с первой (формирование бредовых убеждений, систематизация) и, что особенно существенно, выявляется диссоциация деятельности сигнальных систем, патологическая гипертрофия той или другой из них. При исследованиях по двигательной методике с речевым подкреплением установлена, как наиболее характерное явление, эта диссоциация сигнальных систем при параноидной форме шизофрении, выражающаяся в отсутствии или задержке элективной иррадиации во вторую сигнальную систему, в неполноте, неточности или полном искажении словесного отчета, а также в патологической гипертрофии деятельности второй сигнальной системы в отрыве от первой.
